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診療記録（カルテ）等の開示を希望される方へ

当院では、診療記録（カルテ）等の開示を下記のとおり実施しております。ご希望の方は、必要書類をご準備の上、お申し込みください。

1. 開示申請することができる方

原則として患者さん本人に限ります。
ただし以下に該当する方は患者さんに代わって診療情報の提供を求めることができます。

患者さん本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
患者さんに法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満１５歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者さん本人のみの請求を認めることができます。
診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合には現実に患者さんの世話をしている親族及びこれに準ずる者
遺族（患者さんの配偶者、子、父母及びこれらに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）

2. 開示申請にあたって必要な書類等

診療録等の開示申請をされる方は下記書類等をご用意いただけますようお願いします。

開示請求時全て （共通）

「診療記録等の開示申込書」
（受付にあります、当院所定の申込書（こちらからダウンロードもできます）にご記入ください。）

患者さん本人 ※満１５歳以上

身分証明書（例：運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、住民票等本人であることを証明できる書類（以下、身分証明書という場合同じ書類を指します）
診察券

法定代理人・ 任意後見人(※1)

患者さん本人の身分証明書
法定代理人・任意後見人の身分証明書
法定代理人・任意後見人であることを示す書類（親権者であることを示す書類、成年の法定代理人、任意後見人の場合には登記事項証明書・公正証書等）

患者さん （親族・これに準ずる者含む）(※1)

患者さん本人の身分証明書
請求者の身分証明書
患者さん本人との関係が明示されている書類（住民票、戸籍謄本又は抄本等）
委任状（「診療記録等の開示申込書」内に委任状あり）
患者さん本人の判断能力や身体能力上委任状の作成が困難な場合、患者さん本人の状態を確認できる書類（診断書、障がい者手帳等、当院受診継続中で患者さん本人の状況が確認できる場合は省略可）

弁護士(※1)

弁護士資格証明書
委任状

保険会社(※1)

担当者名刺
委任状又は同意書

遺族

当院以外で死亡された場合には、死亡の事実が確認できる書類（例：住民票・戸籍謄本・死亡診断書等）
遺族の身分証明書
患者さん本人との続柄が明示されている書類

※1:患者さん本人以外の場合

3. お申し込み方法

窓口

受付またはホームページ上にあります「診療記録等の開示申込書」にご記入の上、必要書類をお持ちになり、受付へ提出してください。

受付時間：
月～金（祝日は除く）　
８：３０～１７：００

開示の準備が出来ましたら、「診療記録等の開示申込書」に記載いただきました連絡先にご連絡いたします。ご来院時、下記費用をお支払いの上、開示書類等お受け取りください。

郵送

郵送でのお申し込みや送付をご希望の場合には、ホームページ上にあります「診療記録等の開示申込書」をダウンロードしていただき、ご記入の上必要書類とあわせて下記７の郵送先・お問い合わせ窓口郵送先記載の住所までご郵送ください。
開示担当者よりお問い合わせさせていただくこともございますので、「診療記録等の開示申込書」には必ず日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。

開示の準備ができましたら、「診療記録等の開示申込書」にご記入いただいた住所に開示費用請求書を郵送させていただきますのでお振込みください。当院にて振込確認ができ次第、「診療記録等の開示申込書」にご記入いただいた住所に開示資料を郵送いたします。

＊振込手数料は開示請求者負担となっております。
＊郵送の場合、別途郵送料金が必要となりますので予めご了承ください。